Fixação de Peças Cirúrgicas

AUTÓLISE - A DECOMPOSIÇÃO DO TECIDO DESVITALIZADO

Assim que um tecido ou órgão é retirado do corpo humano, inicia-se o período de isquemia fria, o início do processo de autólise - em que as células perdem a capacidade de manter suas enzimas dentro dos lisossomos, levando a um processo de autodigestão (autólise).

Os estudos anatomopatológicos dependem da preservação tecidual e para isso o processo de autólise deve ser interrompido. As soluções fixadoras são usadas nesse sentido e sua ação está na “coagulação” dessas enzimas digestivas, impedindo a degradação tecidual.

TECIDO TUMORAL AUTOLISADO Esta microfotografia é de uma amostra de câncer de mama na qual houve grave falha de fixação. Observe que as células estão soltas descoesas, resultado da autólise ou autodigestão. Apesar de ser possível fazer o diagnóstico de uma neoplasia, fica prejudicada a avaliação de características microscópicas delicadas do tumor que serão importantes para a definição da conduta do paciente (como grau histológico, atividade mitótica, etc). Estará comprometido também  a identificação de biomarcadores por imunohistoquímica ou métodos moleculares. 

COMO BLOQUEAR A AUTÓLISE: SOLUÇÕES FIXADORAS

O formol é o fixador universal para peças anatômicas. A aplicação diagnóstica dos conhecimentos de anatomia patológica se baseia no exame de  amostras fixadas em formol. Sua plena aceitação está no fato dele ser economicamente viável e eficiente, sendo que  suas vantagens superam as desvantagens.

A solução de formol tamponado a 10% permite uma fixação tecidual satisfatória possibilitando a aplicação de outras técnicas como imuno-histoquímica e testes de biologia molecular nos tecidos fixados por ela.

COMO GARANTIR A CORRETA FIXAÇÃO DAS AMOSTRAS

Para efetiva fixação tecidual é necessário tomarmos alguns cuidados:

1)     Imediata fixação do material. O processo de autólise inicia-se imediatamente e por isso devemos controlar esse processo o mais precocemente possível.

2)     Contato direto do tecido alvo com o fixador. Tomemos um exemplo prático. A figura abaixo é de um tumor que se originou do baço: 

    Rotineiramente a peça cirúrgica é colocada em um frasco com formol e enviada para exame. Vamos ver o que acontece quando a peça é cortada e examinada no dia seguinte (figura abaixo).
     

   Está claro que tanto o tumor quanto o baço apresentam duas zonas de cor. A mais externa é mais escura, com tendencia à tonalidade acinzentada. Já a zona interna tem a cor avermelhada. Ocorre que a zona externa foi a única parte fixada pelo formol e a zona interna está crua, em avançado processo de autólise. Neste caso só foi possível fazer o exame da fina camada corretamente fixada.  As demais áreas deste tumor não puderam ser examinadas pois não foi fixada. Lembremos que formol penetra nos tecidos a uma velocidade de 1,0mm por hora, até uma profundidade máxima de 1,0cm. Ou seja, quando o formol entrar em contato com o centro do tumor, este já estará em avançado processo de autólise, comprometendo sua análise morfológica e por métodos complementares.

3)     Envio imediato da peça cirúrgica para o laboratório de anatomia patológica. Lá o médico patologista e seus técnicos irão fazer os cortes necessários para que as áreas de interesse de uma peça cirúrgica (tumor), sejam corretamente fixados.

4)     Uso de formol tamponado a 10% recém-preparado. Ao se preparar a solução de formol, adicionamos sais que vão resistir às variações do pH daquela solução. Ao tamponar o formol, garantimos que o pH daquela solução esteja equivalente ao encontrado no corpo humano em condições fisiológicas. Isso é muito importante, pois o formol após sua diluição inicia um processo de acidificação que irá degradar moléculas frágeis (como DNA e RNA), comprometendo as análises por métodos moleculares e de imuno-histoquímica. Infelizmente, o formol utilizado pela grande maioria dos centros cirúrgicos não são diluídos da maneira correta, não são tamponados, e costumam ser “velhos” e ácidos.

EVIDÊNICAS CIENTÍFICAS

Existem muitos trabalhos científicos que se propuseram a pesquisar o efeito da falha de fixação nos tecidos e suas implicações para o diagnóstico histopatológico e identificação de biomarcadores. Vamos discutir alguns deles:

Khoyry T, et al. Delay to formalin fixation effect on breast biomarkers. Modern Pathology (2009), 23: 1457. 

Neste experimento os autores propositadamente atrasaram a fixação de amostras contendo câncer de mama e compararam a expressão de receptor de estrógeno (ER) e progesterona (PR) com aquele tecido que foi imediatamente fixado. 

Podemos ver que o tumor imediatamente fixado (ZERO) teve a expressão de RE e RP forte e difusa.

A medida que o atraso na fixação da amostra vai aumentando (4 horas, 8 horas e overnight) a intensidade e a distribuição da expressão das moléculas diminuiu.

Se analisarmos bem, aquela amostra que passou a noite (overnight) sem fixador teve a expressão de RE e RP severamente comprometida. É possível que peças que tenham tratamento semelhante apresente resultados falso-negativos na prática. 

A implicação clínica deste fato é enorme: uma paciente portadora de câncer positivo para RE e RP  será conduzida de uma maneira diferente, com outros esquemas terapêuticos, de uma paciente que apresente negatividade para esses marcadores.

Além do efeito da falha de fixação na expressão de RE e RP os autores verificaram que a autólise comprometeu a identificação da amplificação gênica do HER2 por hibridização in situ, outro fato com conseqüências clínicas desastrosas. Os autores concluem que o atraso na fixação das peças é um fator que afeta negativamente a pesquisa de biomarcadores. Recomendam ainda que a fixação com formol tamponado não deva atrasar por mais de 1 hora. 

Nkoy FL, et al. Variable specimen handling affects hormone receptor test results in women with breast cancer - A large retrospective study. Archives of Pathology and Laboratory Medicine (2010) 134. 

Os autores fizeram um levantamento da expressão de RE nos produtos de mastectomia. Foi verificado que as peças que foram operadas na sexta-feira  e sábado tiveram uma maior porcentagem de casos RE-negativos. 

Ora, como não existe nenhuma explicação biológica ou operacional para que os tumores operados na sexta-feira e sábado tivessem maior proporção de casos RE negativos, os autores concluiram que essa observação era decorrente do fato de que as peças cirúrgicas ficavam paradas, sem a correta fixação, durante todo o fim de semana, e só na segunda feira era processada. Este achado está de acordo com aquele apresentado acima no trabalho de Khoyry T. 

COMO TRABALHAMOS

Para garantir uma correta fixação de biópsias e peças cirúrgicas, o Laboratório Lâmina disponibiliza um celular para ser usado pelos cirurgiões assim que a peça cirúrgica esteja pronta para o transporte. O número é 9110-2477. Basta passar um SMS informando o nome do paciente, hospital e número de frascos, com no exemplo abaixo:Existem muitos trabalhos científicos que se propuseram a pesquisar o efeito da falta de fixação nos tecidos e suas implicações para o diagnóstico histopatológico e 

Maria da Silva. Hospital do Câncer. 3 frascos.

Nosso transporte irá coletar a amostra para imediato processamento e fixação.

Dr. Marcos Segura

Médico Patologista e Citopatologista com título  de especialista nestas duas áreas. Possui mestrado  em ciências médicas pela Faculdade de Medicina da UnB